様式第２号
代 理 受 領 委 任 状（記載例）
北海道国民健康保険団体連合会
理事長 石 子 彭 培 様
平成２９年 月 日
委任者は、介護予防ケアマネジメント費等支払処理に係る原案作成委託料の受領の権 限を受任者に委任いたします。
記
この委任契約について当事者間で紛争が生じた場合には、委任者と受任者において 処理し、貴連合会には一切迷惑・損害をおかけ致しません。
受領開始月 平成 年 月サービス分より
（委任者） 事業所番号 ００００００００００ 事業所住所 函館市大手町４－１
事 業 所 名 函館市地域包括支援センター東雲 開設者住所 函館市東雲町４－１３
開 設 者 名 函館市長 工藤 壽樹 ㊞
（受任者） 事業所番号 ９９９９９９９９９９ 事業所住所 函館市栄町１－１
事 業 所 名 ケアプランセンターはこだて 開設者住所 函館市若松町２－４
開 設 者 名 株式会社はこだて 代表取締役 函館 太郎 ㊞
※委任者は、受任者の同意なしに、委任を解除しないこと。
※本委任状を提出する際は、委任者・受任者ともに印鑑登録された印を押印し、 両者の印鑑証明書（発行から３か月以内）を添付してください。
株式会社はこだて 代表取締役 函館 太郎
工藤 壽樹函館市長
・開設者の法人情報を記載して下さい
・印鑑証明書で押印している印を押印してください
